wir berichten über o.g. Patienten, der sich in unserer ambulanten Behandlung befand.

Schockraum-Dokumentation

 

Schockraum-Ankündigung: 10:45 Uhr

Ankunft: 11:02 Uhr mit NA

 

Anamnese:

Der Patient wurde auf unserem Schockraumtelefon um 10:45 Uhr beim Diensthabenden UCH-Arzt angekündigt. Die Ankündigung beinhaltete den Namen und das Geburtsdatum des Patienten, Einlieferung mittels RTW mit NA-Begleitung. Der Patient wurde in einem Wald ohne Prellmarken bewusstlos aufgefunden. Bei GCS 5/15 wurde er vor Ort intubiert und beatmet.

 

Eintreffen des Patienten um 11:02 Uhr mittels NEF

Übergabe durch den Notarzt an:

- LOÄ Dr. Ploss, UCH

- AA Krupnik, UCH

- OA, ITS

- AÄ Permantier, ACH

- Pflege Zena und Anästhesie

 

Befund:

Bei Eintreffen des Patienten war der Patient intubiert und beatmet. Es erfolgt nach Übergabe das Umlagern des Patienten auf dem Spineboard. Komplettes Entkleiden. Anästhesie übernimmt die Kontrolle der Vitalparameter und stellt eine Kreislaufstabilität ohne A, B oder C-Problem und bds gleich belüftete Lungen mit VAG fest.

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Primary survey:

c: kein Hinweis auf kritische Blutung

A: Stiffneck wurde im Unfallort, nicht intubiert, keine Gesichtsfrakturen oder Verletzungen der oberen Atemwege, kein Hinweis auf Fremdkörper.

B: SpO2 XXX % unter Raumluft. Thorax seitengleich belüftet, Thoraxbewegungen symmetrisch, kein Hinweis auf Zyanose, keine Tachypnoe, Atemfrequenz 14 /min

C: HF 80 bpm, RR XXX/XX mmHg, Rekapillarisierungszeit < 2 sek, Abdomen weich, Beckenring stabil, jedoch Druckschmerz am Trochanter bds. Beckenschlinge nicht anliegend, kein Hinweis auf kritische innere oder äußere Blutungen, kein Hinweis auf Fraktur der langen Röhrenknochen

D: GCS XX, Pupillen bds. mittelweit, direkte und konsensuelle Pupillenrkt. prompt und isokor, keine Hirndruckzeichen.

E: kein Hinweis auf Hypothermie, Hypothermieprophylaxe laufend

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​Secondary survey:

Der Patient war wach, Kein Schwindel. Keine retro-/anterograde Amnesie. Keine Übelkeit, kein Erbrechen.

Neuro-/Viszerocranium: Knöcherne Kalotte stabil, keine Hinweise auf Frakturen, keine Stufenbildung, keine Prellmarke oder offene Wunde. Orientierende neurologische Untersuchung o.p.B., Pupillen bds. mittelweit, direkte und konsensuelle Pupillenrkt. prompt und isokor, Visus unverändert, keine Doppelbilder, NAP frei, keine Blutung aus Nase oder Gehörgängen, Zahnstatus intakt. Keine enorale Schwellung oder Verletzung. Nasenbein und Jochbogen bds. ohne Schwellung, ohne livide Verfärbung, ohne Druckschmerz. Kiefergelenke frei beweglich ohne Druckschmerz.​ Keine Brillen- und Monokelhämatom.

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Wirbelsäule: HWS immobilisiert in Stiffneck, druckdolent, jedoch keine Stufenbildung, Keine Klopfschmerzen über den Dornfortsätzen C5-7, pDMS alle Extremitäten intakt. Restliche Wirbelsäule frei beweglich, leichter Druckdolenz über der LWS. Kein Druckschmerz paravertebral. Keine Stufenbildung.

Sphinktertonus intakt, Aktives Wasserlassen intakt.

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Thoraxwand: Thoraxwand stabil, Keine Druckschmerzen, keine Prellmarken / Gurtmarken, jedoch diffuse Schmerzen am Thorax links, Keine paradoxe Atmung, kein Hautemphysem. Keine Dyspnoe.

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Schultergürtel rechts stabil klinisch unauffällig., keine Prellmarken.

Schultergürtel links zeigt sich Bewegungsschmerzen, Druckschmerzen am Clavicula, jedoch keine Bewegungseinschränkung.

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Abdomen: Bauch weich/spannt, keine Druckschmerzen, Keine Hämatome. Nierenlager frei. Darmgeräusche in allen 4 Quadraten hörbar, nicht hoch gestellt.

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Becken: Stabil, keine Druckschmerzen, Trochanterdruckschmerz bds., keine Prellmarken. Bewegungsschmerzen beide Hüftgelenke bei Bewegung.

Extremitäten: pDMS bds. intakt, Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt.

Beide Arme sind klinisch unauffällig bis auf der o.g. Befund am linken Schultergürtel.

Druckschmerz am rechten Knie > linkes Knie, leichte Schwellung, kein Erguss, aktive Bewegung ist an beiden Knie schmerzhaft.

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FAST-Abdomensonographie: Minimal Pleuraerguss links, Keine Zeichen für Verletzungen an Milz, Leber und Nieren bds. Keine Perikarderguss. Keine freie Flüssigkeit im Bauch.

 

CC

Commotio Zeichen: Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Amnesie, Schwindel und Benommenheitsgefühl, Konzentrationsschwierigkeiten, Sehstörungen, insb. Diplopie, Schwerhörigkeit, Licht- und Geräuschüberempfindlichkeit Bewusstseinsstörungen von Somnolenz/Sopor/Koma, Fokal-neurologische Defizite, Epileptische Anfälle.

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Verlauf:

Sono Abdomen: keine freie Flüssigkeit

CT 11:20 Uhr-11:40 UhrBeendigung der Schockraum-Diagnostik um 11:45 Uhr regulär.

 

Polytraum-scan mit KM:

Befund folgt, keine Traumafolgen  

 

Labor:

folgt 

 

Diagnose:

Unkl. BewusstlosigkeitSchürfwunden präpatellar bds.  

 

Therapie:

Stat. Aufnahme auf ITS. TD-Rix.

 

Mit freundlichen kollegialen Grüßen